各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、縣人民政府有關部門：

現(xiàn)將《內鄉(xiāng)縣2010年新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償實施方案》，印發(fā)給你們,請認真遵照執(zhí)行。

附：內鄉(xiāng)縣2010年新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償實施方案

二○○九年十月十九日  

附件：

內鄉(xiāng)縣2010年新型農村合作醫(yī)療

統(tǒng)籌補償實施方案

為進一步加強新農合基金管理，提高基金使用效率和農民受益水平，規(guī)范和完善新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案，推進新農合制度建設，根據(jù)衛(wèi)生部等部門《關于鞏固和發(fā)展新型農村合作醫(yī)療制度的意見》（衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)〔2009〕68號）及省衛(wèi)生廳、省財政廳和省中醫(yī)藥管理局制定的《河南省新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案（2010年版）》（豫衛(wèi)農衛(wèi)〔2009〕4號），《南陽市2010年新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案指導意見》（宛衛(wèi)【2009】338號）精神，結合我縣實際，特制定以下實施方案。

一、基本原則

（一）堅持大額醫(yī)療費用補助為主、兼顧受益面。各級財政補助資金主要用于住院大病醫(yī)療費用補助，也可適當用于門診小額醫(yī)療費用補助。

（二）堅持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節(jié)余。既要將合作醫(yī)療基金最大程度地用到農民身上，又要避免出現(xiàn)基金透支，確?；鸢踩?。

（三）堅持區(qū)域內相對統(tǒng)一。根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展狀況和農民醫(yī)療消費水平，我縣與南陽市其他縣（區(qū)）補償模式和住院補償起付線、封頂線基本一致。

（四）堅持便民利民宗旨。在確?；鸢踩那疤嵯?，逐步簡化報銷補償程序，確保補助資金及時兌現(xiàn)。

（五）堅持合理利用衛(wèi)生資源。適當拉開不同級別醫(yī)療機構的起付線和補償比例，引導病人到基層醫(yī)療機構就診。

（六）保持政策的穩(wěn)定性和連續(xù)性。原則上統(tǒng)籌補償方案的調整從新的年度開始執(zhí)行，并確保在一個運行年度內參合農民公平享受新農合政策。

二、目標任務

2010年，全縣繼續(xù)實現(xiàn)新農合制度基本覆蓋全縣所有農村人口的目標，參合率達到95%以上。進一步完善合作醫(yī)療信息網(wǎng)絡管理體系建設，實現(xiàn)網(wǎng)絡審核補助，切實提高工作效能，規(guī)范補助程序。實現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)院就診直接補助，全市“一卡通”，方便農民群眾補助。

三、資金籌集

包括中小學生在內的所有農村人口，均以家庭為單位在戶籍所在地參加新農合。農村地區(qū)五保戶、低保對象等困難農民由民政局醫(yī)療救助資金資助其參合。轉為城鎮(zhèn)戶籍的被征地農民，可以選擇繼續(xù)參加新農合。既要確保更多的農民積極主動地參加合作醫(yī)療，保證人人能夠享有基本醫(yī)療保障。又要避免重復參加城鎮(zhèn)居民、職工醫(yī)療保險，重復享受待遇。

2010年參合農民人均籌資水平總額提高到每人每年150元。各級財政對參合農民的補助標準提高到每人每年120元，其中中央財政60元，地方財政60元。農民個人繳費標準增加到每人每年30元。我省地方財政的60元由省、市、縣三級按5：2：3的比例分擔，即省財政30元、市財政12元、縣財政18元。

在籌資過程中，要繼續(xù)堅持以家庭為單位自愿參合的原則，嚴禁為追求參合率而簡單采取下指標、定任務，強行讓單位和個人為農民墊資參合等錯誤做法。否則，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，要嚴肅處理。

對于2010年參合農民個人繳費部分的籌資，要嚴格執(zhí)行國家財政部發(fā)布的新農合補助資金國庫集中支付管理暫行辦法，保證新農合補助資金直接撥付到新農合基金專戶，杜絕截留、滯留新農合基金現(xiàn)象發(fā)生。

積極探索符合內鄉(xiāng)實際，農民群眾易于接受的新農合個人繳費方式。引導農民主動繳納，農民定時、定點交納，降低籌資成本，提高工作效率。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府負責組織，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所統(tǒng)一收繳，及時匯入縣新農合基金賬戶。集中時間、集中精力，分級負責，務于11月30日前完成籌資任務。

四、補助辦法

（一）補償模式

2010年我縣實行“大病統(tǒng)籌+門診家庭賬戶+鄉(xiāng)級門診統(tǒng)籌”的補償模式。

（二）基金使用分配

合作醫(yī)療基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、門診家庭賬戶、鄉(xiāng)級門診統(tǒng)籌基金和風險基金，不再單獨設立其他基金。

1 、家庭賬戶基金。年人均30 元，占基金總額的20％，用于參合農民小額門診醫(yī)療費用補助。

2 、大病統(tǒng)籌基金。年人均 115 元，占基金總額的76.7％。用于鄉(xiāng)級以上（含鄉(xiāng)級）住院病人大額醫(yī)療費用補助和慢性病補償、住院分娩定額補助、鄉(xiāng)級門診統(tǒng)籌補助。

其中鄉(xiāng)級門診統(tǒng)籌補助按鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合每人8 元提取，“總額預算控制、包干使用、超支不補”(門診統(tǒng)籌基金中提取5%的作為門診統(tǒng)籌調節(jié)基金)。

3、儲備基金（風險基金）。主要用于應付突發(fā)、意外事件的補助。年人均5元，占基金總額的3.3 ％，2010年我縣風險基金的提取規(guī)模基本累計達到年籌資總額的10 ％左右。

（三）基金使用基本原則

堅持以收定支，量入為出，受益適度，略有結余的原則。統(tǒng)籌基金累計結余一般應不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25 % ，其中當年統(tǒng)籌基金結余一般應不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15 % （含風險基金）。三年風險基金的提取規(guī)模應保持在當年籌資總額的10 ％左右，風險基金達到規(guī)定的規(guī)模后不再繼續(xù)提取。

五、住院補償

1、住院起付線。在定點醫(yī)療機構住院納入補償范圍的住院費用起付線，鄉(xiāng)級為100元、縣級300元、市級600元、省級800元。在省外醫(yī)療機構住院納入補償范圍的住院費用起付線為1000元。

十四歲以下兒童住院的，報銷起付線在規(guī)定的同級定點醫(yī)療機構報銷起付線基礎上降低50％。

2、住院補償比例。在定點醫(yī)療機構住院三日以上（除急診、轉診、死亡外），鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構住院補償比例為65%，縣級55%，市級及市外45％。

3、封頂線（最高支付限額）。以當年實際獲得的統(tǒng)籌補償金額（包括門診慢性病等特殊病種補償）累計計算，每年每人最高支付限額60000 元。

4、進一步規(guī)范和完善市級定點醫(yī)療機構住院費用直補辦法。2010年起全市統(tǒng)一市級新農合定點醫(yī)療機構住院報銷起付線、補償比例，報銷藥品目錄和診療項目范圍目錄。

5、鼓勵和引導參合農民利用中醫(yī)藥服務。參合農民在市、縣定點中醫(yī)醫(yī)療機構及縣級中醫(yī)科住院的，報銷起付線在同級醫(yī)療機構的基礎上降低100元。中醫(yī)藥服務項目費用，報銷比例提高10%。

6、精神病人在南陽市精神病院住院治療，起付線和報銷比例按縣級定點醫(yī)療機構執(zhí)行。

7、在市、縣結核病防治機構住院的結核病人，除享受國家結核病項目優(yōu)惠外，補助的起付線和報銷比例按照縣級定點醫(yī)療機構的補償標準執(zhí)行。

8、在縣級定點婦幼保健機構住院，報銷起伏線降低100元。

9、參合農民在門（急）診檢查后隨即住院的，其費用可納入本次在該院的住院費用一并補償。參合農民按規(guī)定轉院治療的視為同一次住院，只計算一次起付線，補償比例按各級醫(yī)院分類計算。一年內住院兩次以上者，從第二次住院起，起付線減半計算。

10、大額材料費用5000元以下的，按正常醫(yī)療費用實施補助；5000以上的，按50%計入費用實施補助。

11、積極支持按病種付費改革。按病種付費，住院費用統(tǒng)一納入新農合大病補償范圍，在審核補償時不再要求出具“一日清單”等收費明細單據(jù)，只需根據(jù)病種付費標準，憑出院結算發(fā)票直接按補償方案進行補償。

繼續(xù)探索新農合單病種限價管理。在單病種定價基礎上，合理確定限價標準及定額補償標準，加強對病種確認及出入院標準的審核和管理。

12、住院分娩定額補助范圍及標準。計劃內孕產婦在鄉(xiāng)級以上新農合定點醫(yī)療機構住院分娩，平產者每人定額補助200 元。對計劃內病理性產科的住院分娩按疾病住院補償標準給予補償。

計劃內孕產婦在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構住院分娩平產的實行限價500元管理，由降消項目和新農合全額補助。先執(zhí)行項目規(guī)定的補助政策，再由新農合基金給予補償。

13、對于其他政策規(guī)定費用優(yōu)惠的醫(yī)療項目，應先執(zhí)行優(yōu)惠政策，再對符合新農合補償范圍的醫(yī)療費用按規(guī)定給予補償，但上述合計補償金額不得超過其實際住院費用。

14、籌資時尚未出生，錯過繳費時限而未能參合的計劃內分娩嬰兒，出生當年可享受參合母親同等報銷待遇，與參合母親合計計算一個封頂線。

15、符合政策補助的意外傷病人，住院醫(yī)療費用補助金額按補償標準減半實施補助。

六、門診補償范圍及標準

1、加強門診家庭賬戶管理。家庭賬戶基金由家庭成員共同使用，用于家庭成員門診醫(yī)藥費用支出，也可用于住院醫(yī)藥費用的自付部分支出。家庭賬戶基金結余可結轉下年度使用（不繼續(xù)參加新農合農民的家庭賬戶資金節(jié)余部分，收歸合作醫(yī)療基金），但不允許用于沖抵下一年度參加合作醫(yī)療繳費資金。

2、補償辦法。在全縣范圍內定點醫(yī)療機構就診所發(fā)生的門診醫(yī)藥費用，用家庭賬戶資金全額補助，用完為止。

3、積極推行鄉(xiāng)級門診統(tǒng)籌。在家庭賬戶用完的基礎上，剩余部分享受門診統(tǒng)籌補助。門診統(tǒng)籌基金以縣為單位統(tǒng)一管理，用于參合農民在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構門診就診費用的補償。門診統(tǒng)籌工作啟動實施前，鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構要全部建立醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS），并與新農合管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)對接，實現(xiàn)網(wǎng)上審核和實時監(jiān)控，微機系統(tǒng)打印結算票據(jù)。

對病人實行“按比例補償，單日或年度封頂”的辦法。單次門診費用補償比例為35%。門診統(tǒng)籌補償單日封頂額不超過12元，年度個人封頂60元，達到封頂額后，超額部分自付。

門診費用補償實行當即減免，由門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構先行墊付資金，定期向新農合經(jīng)辦機構申請結算。

縣級新農合管理經(jīng)辦機構統(tǒng)一印制門診統(tǒng)籌兩聯(lián)專用處方、兩聯(lián)檢查單，開展門診統(tǒng)籌要求寫清內容：患者合作醫(yī)療證號、住址（村民小組）、初步診斷、處方編號、發(fā)票號、當次門診費用、補償金額?；颊咝彰?、性別、年齡、聯(lián)系電話、就診日期等。并設病人簽名欄。

4、慢性病及特殊病種大額門診醫(yī)療費用補償范圍。

為解決部分參合農民因患慢性病等特殊病種門診醫(yī)療費用負擔過重問題，對惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病等特殊病種，以及Ⅱ期及以上高血壓病、冠心?。ǚ请[匿型）、有并發(fā)癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、精神分裂癥、類風濕性關節(jié)炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病等慢性病門診費用均納入大病統(tǒng)籌基金支付范圍。慢性病、特殊病補償不設起付線，報銷比例為40%。按年度5000元定額包干的辦法給予補助。

慢性病等特殊病種補償對象應由專家鑒定或先期病歷核查認定。

5、在市、縣結核病防治機構就診的結核病人，除享受國家結核病項目優(yōu)惠外，不在免費范圍的門診醫(yī)療費用納入門診統(tǒng)籌補償范圍，補償比例為合理醫(yī)療費用的50％。每年最高限補1000元。

6、在家庭賬戶向門診統(tǒng)籌過渡期間，原則上，參合農民應在2年內支付完以往年度家庭賬戶結余資金。

參合農民家庭賬戶結余資金可用于支付在門診統(tǒng)籌報銷之前的門診醫(yī)療費用，也可用于支付住院起付線以下部分的醫(yī)療費用。

七、完善轉診和結算辦法

1、按照簡化程序、方便群眾的原則，農民在本地市、縣、鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構就診，不需辦理轉診手續(xù)，由市、縣、鄉(xiāng)、村四級定點醫(yī)療機構直接補償。

2、簡化縣外就醫(yī)轉診手續(xù)和醫(yī)療費用補助程序。參合農民確需外轉的，按照全省統(tǒng)一的轉診辦法辦理相關手續(xù)后，即可外轉至指定的醫(yī)療機構。病情緊急無法辦理轉診手續(xù)的，可先住院治療，但要在10日內及時與縣級合作醫(yī)療經(jīng)辦機構聯(lián)系補辦有關手續(xù)。

參合農民轉診至省內經(jīng)縣及縣以上新農合管理部門確定的定點醫(yī)療機構住院治療的，均可享受合作醫(yī)療補償，屬南陽市轄區(qū)內的縣級及以下醫(yī)療機構的，執(zhí)行本縣同級別定點醫(yī)療機構相同的起付線和補償比例。

3、積極探索保證農民工公平享受合作醫(yī)療政策的有效措施。在一些農民工集中的城鎮(zhèn)地區(qū)，指定農民工就診的定點醫(yī)療機構，簽訂協(xié)議，方便農民工異地參合、異地就醫(yī)、異地報銷。

對于務工比較分散、在外出差、探親的參合農民因病住院，須在當?shù)匦罗r合定點醫(yī)療機構就診，在10 日內與縣合管辦聯(lián)系，予以登記，出院后（半年內，不跨年度），憑新型農村合作醫(yī)療證、身份證、診斷證明、出入院證、住院費用清單、票據(jù)、病歷復印件等有效證明材料到縣合管辦辦理補助。

八、明確基金補償范圍

合作醫(yī)療基金只能用于參合農民的醫(yī)療費用補償。用于支付《河南省新型農村合作醫(yī)療報銷基本藥物目錄》內的藥品費用、新農合診療項目和醫(yī)療服務設施范圍目錄內的診療費用。

由政府專項資金保障的公共衛(wèi)生服務項目如計劃免疫、婦幼保健、健康教育等不列入新農合補償范圍。不允許利用新農合基金開展農民健康體檢，鼓勵定點醫(yī)療機構免費為參合農民進行健康體檢。

對使用目錄外的藥品費用、診療費用和超標準收費、自立項目收費，以及違反基本藥物政策規(guī)定，藥品不按規(guī)定比例加成，超過統(tǒng)一限價標準而造成的不合理費用，新農合基金均不予支付。不予補償項目的有：

（一）藥品： 1、未經(jīng)合作醫(yī)療管理機構批準，擅自在定點醫(yī)療機構以外的藥店購買的藥品。2、 部分可以入藥的動物及動物臟器，如鹿茸、蝎子、海馬、胎盤等。3、 用動物或中藥材泡制的藥酒制品。4、 血液和各種血液制品。

(二）醫(yī)技檢查：非因病而做的各種醫(yī)技檢查。

(三）服務項目：陪護費、特護費、會診費、特別營養(yǎng)費、空調費、電話費、水電費、煎藥費等。各種整容、美容減肥手術、檢查、治療藥品等費用。保健按摩，不育癥和性功能檢查治療費等費用。